Author: user

FORMULARZ ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA CZŁONKA 
KOMISJI KONKURSOWEJ 
Gmina Czerwieńsk

1.	Dane dotyczące kandydata na członka komisji
Imię i nazwisko kandydata na członka komisji: |
Telefon kontaktowy: |
Email kontaktowy: |
Krótki opis doświadczenia kandydata w zakresie przygotowania wniosków o dotacje lub realizacji projektów |
2.	Opis zaangażowania kandydata na członka komisji w działalność organizacji/podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie

1. Nazwa organizacji/podmiotu (nr KRS):  
Funkcja:

W razie potrzeby należy dodać wiersze.

Oświadczam, że wskazane powyżej dane są prawdziwe i zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o Ochronie danych Osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu wyboru członków komisji konkursowych w otwartych konkursach ofert ogłaszanych przez Gminę Czerwieńsk. 
Zapoznałem się z zasadami udziału przedstawicieli organizacji pozarządowych/podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie w komisjach konkursowych Gminy Czerwieńsk i wyrażam zgodę na umieszczenie mnie w bazie członków komisji konkursowych Gminy Czerwieńsk.

………………………………………………………………….
podpis kandydata na członka komisji

Zapoznaliśmy się z zasadami udziału przedstawicieli organizacji pozarządowych/podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie w komisjach konkursowych Gminy Czerwieńsk.

Zgłaszamy ww. kandydata do bazy członków komisji konkursowych Gminy Czerwieńsk jako reprezentację naszej/naszych organizacji/podmiotu. 

Organizacje/podmioty zgłaszające swojego kandydata na członka komisji nie muszą być tożsame z organizacjami/podmiotami, w których działalność zaangażowany jest członek i wykonuje w nich określone funkcje.

Podpis i pieczęcie członków Zarządu organizacji/podmiotu: |

Podpis i pieczęcie członków Zarządu organizacji/podmiotu: |

Wypełniony i podpisany formularz należy złożyć osobiście 

Urząd Gminy i Miasta
ul. Rynek 25
66-016 Czerwieńsk