FORMULARZ ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA CZŁONKA 
KOMISJI KONKURSOWEJ 
Gmina Czerwieńsk

1.	Dane dotyczące kandydata na członka komisji

Imię i nazwisko kandydata na członka komisji:

	

Telefon kontaktowy: 

	

E-mail kontaktowy: 

	
Krótki opis doświadczenia kandydata w zakresie przygotowania wniosków o dotacje lub realizacji projektów 	

	
2.	Opis zaangażowania kandydata na członka komisji w działalność organizacji/podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie	

1. Nazwa organizacji/podmiotu (nr KRS):  
Funkcja:	

	

Oświadczam, że wskazane powyżej dane są prawdziwe i zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o Ochronie danych Osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu wyboru członków komisji konkursowych w otwartych konkursach ofert ogłaszanych przez Gminę Czerwieńsk. 
Zapoznałem się z zasadami udziału przedstawicieli organizacji pozarządowych/podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie w komisjach konkursowych Gminy Czerwieńsk i wyrażam zgodę na umieszczenie mnie w bazie członków komisji konkursowych Gminy Czerwieńsk.

………………………………………………………………….
podpis kandydata na członka komisji

Zapoznaliśmy się z zasadami udziału przedstawicieli organizacji pozarządowych/podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie w komisjach konkursowych Gminy Czerwieńsk.

Zgłaszamy ww. kandydata do bazy członków komisji konkursowych Gminy Czerwieńsk jako reprezentację naszej/naszych organizacji/podmiotu. 

Podpis i pieczęcie członków Zarządu organizacji/podmiotu:	

	

Podpis i pieczęcie członków Zarządu organizacji/podmiotu:	

	

Wypełniony i podpisany formularz należy złożyć osobiście 

Urząd Gminy i Miasta
ul. Rynek 25
66-016 Czerwieńsk